癌癥很常見，極其常見。2008年，大約有1270萬人確診罹患癌癥，其中790萬人死亡，約占所有死亡人數(shù)的13%。盡管有人認為，癌癥是富裕國家的一種老年病，但這類死亡大約70%都發(fā)生在低收入或中等收入國家。罹患癌癥的人不分性別、種族和貧富。診斷結果令聞者色變，蓋因患上癌癥的人不啻是接到了死刑判決（通常的確如此）。這種疾病本身及其治療均會帶來極大的痛苦與憂慮。治療癌癥是全世界醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的一大負擔，因為導致過早死亡，癌癥也是勞動人口喪失生產(chǎn)力的主要原因。
癌癥治療和癌癥研究也是產(chǎn)業(yè)活動的重要組成部分。臨床試驗中的半數(shù)藥物是用于癌癥的；2006年，所有癌癥藥物的全球市場價值為346億美元，2008年，這一數(shù)字估計達到了480億。分析師預測，2010年到2015年的增長率將達到每年10%以上。制藥業(yè)每年花費在研究和開發(fā)癌癥藥物上的支出為65億到80億美元。這筆開銷讓政府和研究慈善機構在癌癥藥物研發(fā)上的投入相形見絀，這可能意味著新藥都集中在商業(yè)影響最大的領域，而非公共衛(wèi)生的范疇。擁有成功癌癥藥物的制藥公司均位列全球最龐大的企業(yè)之中。生物科技公司就算沒有可供上市的產(chǎn)品，但只要擁有一種“尚在研發(fā)”的有前途的癌癥藥物，便可因為該藥物有可能在未來的某一天獲批上市而身價數(shù)十億美元。2009年，至少有19種抗癌藥的銷售額超過了10億美元，就算在最富裕的國家，為患者采購這些藥物也令醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)不堪重負。
另一方面，約有三分之一的癌癥患者能夠接受的有效治療極其有限，在最貧窮的國家，這一數(shù)字上升到一半以上。展望未來，人口日益老齡化，藥價呈上升趨勢，我們或許會面臨這樣的局面：只有最發(fā)達國家的最富裕階層才會得到“最先進”的藥物治療。又或者，對治療反應的預測更準確，會有助于實現(xiàn)針對個體的治療選擇，從而降低不必要或無效的治療成本。打個比方，我們每次使用汽車或電腦，都預判它們可以運轉(zhuǎn)，癌癥藥物則不同，大多數(shù)藥物只對一部分患者有效。對那些以緩解癥狀或改善生活質(zhì)量為目標的晚期患者而言，該比例或許遠低于50%，因此大多數(shù)治療都是無謂的，實際上或許比無效更糟，因為那些治療還可能會導致無益的副作用。能夠在治療之前確認哪些患者會從中獲益，將會非常節(jié)約成本，臨床方面也會收效甚佳，因而已成為當今癌癥研究的一大重點。
癌癥也令全世界的學術機構和大學為之著迷。1961年，約翰·F.肯尼迪承諾在那個十年結束之前把人送上月球。九年后，尼爾·阿姆斯特朗和巴茲·奧爾德林便漫步于月球之上。十年后的1971年，理查德·尼克松為呼應這一承諾，宣布對癌癥“開戰(zhàn)”。就像近來的“反恐戰(zhàn)爭”一樣，與一個多面向的全球問題為敵，充其量也不過只獲得了局部勝利。尼克松最初承諾花費約一億美元，這在當時看來簡直是天文數(shù)字，但結果只是杯水車薪。自1971年以來，后續(xù)又投入了數(shù)十億美元的研究經(jīng)費，但三十多年后，癌癥仍是全球最大的致死原因之一，發(fā)達國家約三分之一的患者，西方約五分之一的患者死于此病。治療癌癥顯然比尖端的“火箭科學”更難。
全球各地為研究癌癥的病因和治療投入了巨額資金。2009-2010年，美國國家癌癥研究所花費了47億美元用于癌癥研究；歐洲的相應開銷約為14億歐元。在英國，開支最大的是英國癌癥研究中心，該中心是英國最大的慈善機構之一，2010年的捐贈收入超過了5億英鎊，反映出普通大眾對找到癌癥起因和治療方案的重視程度（然而公共捐款的最大受助者竟然是動物而非人類?。ｋm然研究開支如此龐大，我們還是沒有真正理解絕大部分癌癥的病因。此外，盡管藥物和藥物研究所費不貲，事實上，大多數(shù)被治愈的癌癥患者要么是因為接受了外科手術，要么是采取了放射療法?；瘜W療法和諸如單克隆抗體或靶向“小分子”療法等新式療法雖然日益受到重視，其治愈病患的案例仍屬少數(shù)，但在緩解疾病晚期癥狀方面卻起到了重要的作用。
看待癌癥帶來的問題有不同的角度，從原始數(shù)據(jù)——有多少人確診，多少人死亡——到個體差異——患上某種具體癌癥的個人風險如何？基于人口的統(tǒng)計數(shù)據(jù)可能會以不同的方式呈現(xiàn)，從整個人口的患病率，到按年齡調(diào)整的患病率，再到壽命損失年數(shù)的計算。最后這種統(tǒng)計數(shù)據(jù)通常表示為70歲（《圣經(jīng)》所說的“三個二十年又加十年”）之前的損失年數(shù)，因而假設70歲（有時是75歲）之后的死亡基本上代表了因衰老而過世。更復雜的是，癌癥死亡率因收入、種族和居住國而大不相同。例如在歐洲和北美，乳腺癌和前列腺癌比日本和中國常見得多。從這些國家去美國的移民患上這些癌癥的風險會接近美國白人的發(fā)病率，但整體風險仍會保持在較低的水平。這表明，遠東地區(qū)乳腺癌和前列腺癌的較低發(fā)病率，部分原因在于環(huán)境，部分原因在于種族差異，或是環(huán)境的某些可轉(zhuǎn)移的相關方面，比如日常飲食。
為了進一步探討這些概念，我會使用一系列方法來描述原始統(tǒng)計數(shù)據(jù)的樣本。至于哪些統(tǒng)計數(shù)據(jù)最有用，取決于讀者的視角。例如，在公共衛(wèi)生領域工作、負責為本地人口規(guī)劃醫(yī)療保健的醫(yī)生，就不會對另一個國家某種特定癌癥的發(fā)病率有多少興趣。相反，著眼于飲食對患癌風險之影響的研究者也許很希望關注不同群體之間發(fā)病率的差異，因為它們或許能解釋哪些生活方式因素對于某種特定癌癥的發(fā)展影響較大。癌癥研究的資金籌集者傾向于關心目標捐贈人口中患者眾多的疾病——在歐洲和北美，這方面的最佳范例就是乳腺癌，但近年來，為前列腺癌籌資的活動也以同樣的方式利用了輿論風向。
原始數(shù)字
如前所述，全世界歸因于癌癥的死亡占比是13%左右，也就是占死亡總數(shù)的七分之一。這一數(shù)字在發(fā)達國家上升至四分之一到三分之一，那些地方因感染、營養(yǎng)不良或暴力導致的過早死亡風險相對要低得多。
圖1 全球癌癥發(fā)病率
圖2 各大洲癌癥死亡人數(shù)比例
圖3 全球癌癥死因
圖1顯示了世界不同地區(qū)確診患癌的人數(shù)，圖2和圖3顯示的是各個地區(qū)死于癌癥的人數(shù)。各地區(qū)之間顯然有很大的差別：世界某一地區(qū)很常見的癌癥，在另一個地區(qū)卻根本不在常見癌癥之列。各列表中的差異實在太多，無法一一詳細討論。因此，我會介紹其中的一些例子，來說明為何存在這些差異，它們又是如何產(chǎn)生的。
肺癌
在世界任何地方，肺癌都是癌癥死亡的最大病因，這一類型的癌癥致死數(shù)目占全部癌癥死亡人數(shù)的17%，累計120萬人。這是一種高度致命的疾病，在大多數(shù)國家，確診此病的人的五年存活率還不到十分之一。就算在治療結果最佳的美國，也只有不到五分之一的患者長期存活。此外，全世界的死亡率正在迅速升高，1975年到2002年間翻了一番。圖1顯示了全世界各種癌癥的診斷率，清楚地表明肺癌是全球各地區(qū)的主要殺手之一。眾所周知，吸煙與肺癌之間存在著強相關。因此，肺癌發(fā)病率的差異因吸煙率不同而不同也就不足為奇了。大多數(shù)情況下，肺癌在生命的相對后期才得到確診，在大多數(shù)病例中都表現(xiàn)為超過半個世紀的大量吸煙（吸煙量較少的青年人群顯然也會患上該病，但這類病例相對少見）。也就是說，肺癌的患病率以及該比率的趨勢（上升還是下降）反映了前半個世紀的吸煙習慣。如果我們知道了吸煙率的趨勢，就可以預測某個人群肺癌患病率的未來趨勢了。
在西歐和北美，男子吸煙率正呈下降之勢，肺癌（以及與吸煙有關的其他疾病）的患病率也隨之而落。與此相反，在發(fā)展中世界的大片地區(qū)，隨著國家的工業(yè)化，吸煙率也迅速上升。日本的變化趨勢就反映出這對癌癥患病率的可能影響，1960-1980年間，在日本工業(yè)化的影響下，那里的肺癌患病率翻了不止一番。類似的變化如今在中國這樣的國家也比較明顯。原因有很多：在這些國家，吸煙這種習慣至今仍帶著一種“酷炫”的光環(huán)，大大不同于煙民日益遭到唾棄的西方。那些國家的人們對與吸煙有關的健康問題意識一般較為淡薄，也沒有實施在歐洲和北美日益常見的對煙草促銷的限制。因此，展望未來，我們會發(fā)現(xiàn)，在“發(fā)達”世界的肺癌問題逐漸弱化的同時，新興工業(yè)化國家將會面臨日益增加的與吸煙有關的癌癥（以及諸如心臟病等其他問題）的負擔，除非它們迅速采納如今西歐和北美常規(guī)的那些控煙策略。當前看來這不太可能，正在工業(yè)化的世界因而可能會披上發(fā)達世界那并不合意的外衣。
乳腺癌
從新增病例來看，乳腺癌是女性最常見的癌癥，在女性癌癥病例中占21%，在全球女性癌癥死亡數(shù)量中占14%。不過，乳腺癌的整體存活率遠勝肺癌，歐洲和北美有四分之三的患者能存活五年以上。就連欠發(fā)達國家也有過半數(shù)的乳腺癌患者實現(xiàn)了這一重要目標。
乳腺癌發(fā)生規(guī)律的研究也有助于表明，癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)在某些方面可以解釋這種疾病的表現(xiàn)方式。
圖4 2005年英國的乳腺癌診斷和死亡率
圖5 乳腺癌的診斷率和社會階層
罹患乳腺癌的風險（與大多數(shù)癌癥一樣）隨著年齡的增長而不斷上升，從圖4來自英國的數(shù)據(jù)就能看出這一點。所有發(fā)達國家都有著非常近似的分布。如果我們觀察圖中左側的坐標軸——每個年齡段的實際患病人數(shù)——會發(fā)現(xiàn)峰值出現(xiàn)在50-70歲這一年齡段，雖然70歲以上年齡段的風險較高，但人數(shù)較少，因為死于其他原因的人數(shù)較多。還可以看到，盡管資金募集人常常在宣傳材料中使用40歲以下女性的病例，這一年齡段的女性卻鮮有確診此病的。圖5從另一個角度，即社會階層的角度，考察了病例的分布。該圖表明，較為富裕、受教育程度較高的女性罹患此病的風險明顯高于不太寬裕的人。受過教育的中年女性往往是難以對付的社會運動參與者，既有時間，又有見識來有效地游說。就像我們在后文中將會看到的那樣，癌癥研究和治療獲得兩者都不是純粹根據(jù)需要來安排的，而往往會受到來自代表特殊群體的游說組織的巨大壓力。
圖6 全世界乳腺癌診斷的差異
全世界乳腺癌風險諸圖再次顯示出一些驚人的趨勢。圖5明確指出，乳腺癌在某種程度上與富裕有關——富國的患病率高于窮國。至于煙草/癌癥的關聯(lián)，吸煙與風險之間有著十分明顯的關系。我們很難理解，平均收入更高為何會增加某種疾病的風險——這與大多數(shù)公共衛(wèi)生趨勢背道而馳。那么原因是什么呢？一個因素是人口的年齡結構。正如圖4所示，患癌的風險隨著年齡而上升。因此，預期壽命短的貧窮國家女性或許只是因為壽命不夠長而沒來得及患上乳腺癌，在生命早期便已死于其他的疾病。然而，這并不能解釋圖中所示的風險在各年齡段的極大范圍。對于觀察到的潛在差異，有各種不同的理論，最可能的解釋與激素對乳房組織的作用有關。例如，初次受孕年齡和懷孕次數(shù)對癌癥風險有明顯的影響。青春期開始時間晚、初孕時間早，以及懷孕頻次較高看來都是預防乳腺癌的因素。在西方，因為營養(yǎng)較好和高蛋白飲食，青春期開始的時間比從前早，而因為有效的避孕、女性日趨獨立以及更好的教育，懷孕發(fā)生得較晚。在貧窮國家，青春期來得較晚，女性對生育也缺乏控制。雖說這種情況顯然會帶來各種潛在的問題，看來卻防止了乳腺癌。哺乳會在產(chǎn)后影響激素水平，似乎也能防止乳腺癌，目前西方受過良好教育的女性中更盛行哺乳，似乎可以預測趨勢將向反方向傾斜。隨著國家與個人收入的增加，出生率漸趨下降，而初孕年齡卻漸趨上升，因此可以預期，和肺癌一樣，擴大發(fā)展將會導致全球乳腺癌病例的增加。
顯然，乳房是終生隨著激素水平變化（這是青春期、孕期、哺乳期、絕經(jīng)期，或口服避孕藥和激素替代療法等藥物治療的結果）而變化的器官。從上述觀察結果可以得出，影響激素水平的治療或許可以改變罹患乳腺癌的風險。激素替代療法（HRT）廣泛用于絕經(jīng)期癥狀。除了改善全身潮熱和喪失性欲等癥狀之外，人們還希望HRT可以預防絕經(jīng)期后日趨增多的疾病，諸如心臟病和會帶來骨折風險的骨質(zhì)流失（骨質(zhì)疏松癥）等。盡管HRT對于實現(xiàn)某些目標的確行之有效，但長期使用似乎又會增加乳腺癌的風險?？诜茉兴幤惨粯?，它也是通過改變正常的激素環(huán)境而起效的。因此，這些影響十分混亂：（與懷孕和哺乳關聯(lián)的）某些激素變化可以防止乳腺癌，而（口服避孕藥和HRT等）其他變化卻會增加風險。有鑒于此，很多實驗室研究都關注各種激素對于誘發(fā)乳腺癌所起的作用，以及研發(fā)通過干預激素的作用途徑來治療乳腺癌的藥物。他莫昔芬正是這樣的一種藥物，它的主要功能是阻斷雌激素的效用，可以被看作是有史以來最有效的藥物之一，自進入臨床應用以來，它在大約25年里拯救了足有數(shù)百萬女性的生命，并幫助延長了更多人的壽命。
最后，有一種看法認為，乳腺癌是一種年輕女性的疾病，這種觀念在某種程度上是由倡導更好治療和研究的某些團體推動的。一般說來，正如我們已經(jīng)看到的那樣，這并不準確。然而，對乳腺癌風險模式的研究表明，某些家族罹患乳腺癌的風險似乎極高，母親、姐妹、姨母都在早年染上此病，往往雙側患癌或伴隨卵巢癌，男性親屬也會患上前列腺癌。這些家族顯然是深入研究的理想對象，鑒于這些家族的風險如此明顯，患者往往會非常愿意參與研究。對這類病例的遺傳模式的研究表明，乳腺癌的風險從母親傳給孩子的可能性是50%，并提出這種疾病至少有兩種常見的遺傳形式，外加一系列不太常見的形式。
肝癌
肝癌是全世界最常見的癌癥之一，但它的分布模式與肺癌和乳腺癌大不相同。讓人感興趣的是，一種可以免費注射的（乙型肝炎）疫苗接種可以有效預防患上肝癌?？傮w而言，以新增病例來說，它是第六常見的癌癥，但在導致死亡的癌癥中卻是第三常見的死因，表明這種疾病極為兇險。肝癌病例模式中有不少關鍵特征值得更詳細的考察。中國和非洲部分地區(qū)的發(fā)病率比歐洲和北美高出五至七倍。這種疾病幾乎是致命的，部分原因在于它發(fā)生在公共衛(wèi)生欠發(fā)達的地區(qū)，但主要原因是乙肝病毒（HBV）會對肝臟造成嚴重傷害，從而導致了這種疾病。
肝癌與肝臟的長期受損有關，在歐洲和北美，這通常是酗酒造成的。在這種癌癥更常見的世界某些地區(qū)，更重要的病因是HBV感染。1965年，巴魯克·布隆伯格博士首次描述了這種情況，并為此獲頒諾貝爾獎。多年以前，流行病學研究就確定了肝炎與肝癌之間的聯(lián)系。后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)，病毒的分子生物學同樣表明它有著直接致病作用，而不是偶然關聯(lián)。在建立了病毒和癌癥之間的聯(lián)系后，治療一種常見癌癥的疫苗就切實可行了。令所有相關人士大感寬慰的是，HBV疫苗接種大獲成功，風險最高的人群迅速獲益。
消化道癌
一般來說，消化道癌要么發(fā)生在頂端（胃和食道），要么發(fā)生在末端（結腸和直腸），中段（小腸）的癌癥相對罕見。消化道癌的模式有一些有趣的趨勢，我會一一道來，先從頂端的胃癌開始。
圖7 過去若干年來的胃癌患病率
總體而言，每年幾乎有100萬人確診胃癌，其中有大約三分之二被這種疾病折磨致死——至少有65萬人之眾。如圖7所示，過去50年來，西方的胃癌發(fā)病率持續(xù)下降，過去它是一種相對常見的癌癥，如今則相當罕見。在世界其他地區(qū)，胃癌發(fā)病率也開始下降了，但時間較為晚近。人們提出了各種可能原因，從價格低廉的冰箱的普及到胃潰瘍的治療，但確切的原因目前尚未完全查清。
大腸的各種癌癥也表明人群之間存在巨大的差異。大體上說，大腸癌在歐洲和北美很常見，在遠東就不太常見了，在非洲則很罕見。因此，這主要是一種發(fā)達世界的疾病。總的來說，每年約有100萬人確診此病，其中大約一半患者因此而死亡。如今由于認識提高、早期診斷和療效改善，該病在北美和歐洲的死亡率呈下降之勢。對移民的研究表明，這種差異與環(huán)境有關，無關種族——從低風險國家移民到高風險國家的人會迅速呈現(xiàn)出新家園的風險模式。此外，在日本等日益采納西化飲食的國家，該病的發(fā)病率則有所上升。因此，這種結果的主要可能原因是飲食——低位腸道內(nèi)壁環(huán)境的差異顯然來自頂端進食之物的差別！如此說來，似乎存在著某種交互影響——過去50年來飲食的變化讓胃癌日益罕見，卻導致腸道另一端患癌的風險增加。研究這類變化給各種癌癥的起源提供了重要的線索，同時還可以為發(fā)現(xiàn)預防策略指明方向。
前列腺癌
前列腺癌是一種有趣的疾病。在歐洲和北美，它是男性最常確診的癌癥，也是男性的主要癌癥死因之一。2007年，全球有67萬男性確診此病。致死率難以確定，因為確診患有早期前列腺癌的很多男性并非死于這種疾病。和乳腺癌一樣，不同國家之間的死亡率差異很大。某些差異似乎是前列腺特異抗原（PSA）血檢應用率的差異造成的，這種檢查能夠發(fā)現(xiàn)早期癌癥，可以作為一種篩檢。
PSA是前列腺產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，其正常功能是液化射精期間產(chǎn)生的液體（題外話——嚙齒動物沒有PSA，它們在交配期間會產(chǎn)生一種固體的精液栓，而小鼠卻在前列腺癌研究中被廣泛使用）。未患癌癥的男性血液中有少量的PSA?；忌锨傲邢侔┲螅ㄆ渌傲邢偌膊∫不救绱耍罅康腜SA被釋放進血流之中，使得PSA的測量既可作為一種早期的診斷檢查，也可監(jiān)測前列腺癌。1990年代初以來，這種檢查得到了越來越廣泛的使用，既用來篩檢未診斷出的癌癥，又作為一種監(jiān)測癌癥治療反應的工具。在美國，多種渠道廣泛提供這種檢查，檢測試劑的制造者也向大眾積極推廣——男性需要知道自己的PSA水平，就像人們一度需要了解自己的膽固醇水平。在英國，政府政策直到最近還在阻礙“機會致病性的”PSA檢測，因為沒有證據(jù)表明前列腺癌的早期診斷能夠降低該病的死亡率，所以也沒有出臺全面的篩檢計劃。近來的篩檢試驗數(shù)據(jù)表明，PSA檢測或許可以降低前列腺癌的死亡率，但在大約40個由PSA檢測發(fā)現(xiàn)而得到治療的男性中，只有一人能免于死亡。這種獲益水平是否會促使政府確立篩檢計劃仍有待觀察。應當指出，乳腺癌篩檢的獲益水平也差不多，只是人們把它想象得很高，所以乳腺癌篩檢在整個西方世界被極為廣泛地使用，而PSA篩檢雖然得到了廣泛應用，其好處卻遠不及前者鮮明。目前，全世界的PSA篩檢差別很大，大體上是由消費者推動的。
如果從前列腺癌的診斷和死亡率開始考察，我們可以看到某些非常明顯的差異（圖8）。歐洲人和北美人比居住在中南半島的男性的死亡率要高得多，后者患上此病相對罕見，在非洲大部分地區(qū)也是一樣。歐洲和北美內(nèi)部還有更多有趣的差異，距離赤道越遠，死亡率就越高，這在美國和澳大利亞的白種人之間最為明顯，這兩地白人人口的種族特征相當一致。如果我們觀察種族影響，也會發(fā)現(xiàn)驚人的差別：非裔男性的前列腺癌死亡率大約是白種人的兩倍。與此相反，中南半島裔保持了其來源地區(qū)的較低風險，這和在女性與乳腺癌中所觀察到的結果相近。
圖8 前列腺癌的發(fā)病率和死亡率
該如何解釋這種情況？最佳證據(jù)表明，白種人和亞裔族群之間的差異，是飲食的差異外加對引發(fā)前列腺癌的無論何種因素（這基本上還不得而知）的種族敏感性差異所導致的。緯度的差別更難以用飲食來解釋，顯然也不能用種族來解釋，因為歐洲、北美和澳大利亞均有病例。最好的解釋似乎是日曬，日曬是有保護作用的。鑒于目前各種大型公共健康運動都提倡人們減少日曬，這不啻是個非常驚人的結論。日曬怎么會影響某個內(nèi)臟器官的患癌風險？要知道這個內(nèi)臟可是最“不會見光”的啊。答案似乎是維生素D。缺乏維生素D會導致佝僂病，令人想起維多利亞時期的濟貧院和畸形的兒童，但這種疾病或許相當于21世紀癌癥風險的上升，以下文字框?qū)Υ俗龀隽丝偨Y。
維生素D、陽光與癌癥
維生素D密切參與了大量組織的生長和發(fā)育，其中就包括前列腺和乳房等腺體結構。維生素D的新陳代謝相當復雜，但關鍵的一步是在皮膚中發(fā)生的，且需要陽光。長期缺乏日曬可能會導致“活性”維生素D的缺乏——這倒還不足以引發(fā)佝僂病，卻足以略微改變患上前列腺癌的概率。這還可以解釋為何通常膚色最暗的非裔男性如果住在溫帶地區(qū)，患上前列腺癌的風險最高。如果這個假設是正確的，就可以預測在人群中日曬時間最長的白種人患上前列腺癌的風險較低。皮膚癌是個衡量日曬的好指標，已有人對皮膚癌患者的前列腺癌風險進行了研究。正如預測的那樣，由皮膚損傷和皮膚癌證明的日曬時間最長的人，其患上前列腺癌的風險降低了。此外，日曬增加之后，個體患上前列腺癌的風險有很大的下降——一項研究估計，會降低40%之多。就連那些處于前列腺癌發(fā)展期的人，日曬似乎也會顯著延緩確診——日曬時間最短的人確診的平均年齡為67歲，日曬時間最長的為72歲，延緩了大約5年之久。因此，核心思想看來非常一致——男性群體的最大殺手可以通過更多的日光浴來預防，然而公共衛(wèi)生政策的建議卻反對這樣做！
如果前列腺癌存在這種影響，并顯然受到了皮膚中產(chǎn)生的循環(huán)因子的調(diào)節(jié)，那么在其他癌癥中能否也見到這種情況？答案看來是肯定的，而且這種影響的大小在幾乎所有內(nèi)臟癌癥中似乎沒有多大差別。隨日曬增加而導致風險上升的唯一一類癌癥就是皮膚癌（特別是黑色素瘤），事實上死于這種癌癥的人數(shù)相對極少。因此，對前列腺癌死亡率的研究揭示了各種關于常見癌癥病因的有趣內(nèi)容，并拋出一種非常驚人的關聯(lián)，從根本上挑戰(zhàn)了當前標準的公共衛(wèi)生建議。在作者看來，關于日曬的既定認知亟須徹底更正。
在診斷和死亡率方面還有第二組驚人的差異。比方說，如果我們比較英國和美國，就會看到每10萬人口的死亡率非常接近，但診斷率大不相同，美國前列腺癌診斷率與死亡率之比是英國的兩倍以上。從另一個角度來看，美國前列腺癌患者的死亡率遠低于英國。
這有若干可能的解釋——在美國，前列腺癌或許真的要常見得多，以及美國的醫(yī)療系統(tǒng)治療此病比英國系統(tǒng)要好兩倍。盡管與美國醫(yī)療系統(tǒng)相比，英國系統(tǒng)的治療結果確實略遜一籌，但對于大多數(shù)癌癥來說，這些差異只是幾個百分點的差距，不大可能解釋治愈率的明顯差距。此外，考察一下其他常見癌癥的檢測率，就會發(fā)現(xiàn)英美兩國每10萬人口的檢出率大致相近，這說明有其他因素在起作用。答案就在于PSA血檢。
公共政策的差別以及PSA檢測的普及度導致英國接受檢查的男性人數(shù)遠低于美國，因而該病的診斷率也要低得多。然而，美國的PSA血檢率高，而確診此病的大多數(shù)美國人病情的臨床表現(xiàn)輕微。如果不是確診此病，他們大概不會被它困擾，這表明之所以會存在發(fā)病率的巨大差異，大體上是因為跟英國相比，美國對相對并不致命的輕度疾病的診斷率較高。大西洋兩岸都有一小部分人確診此病，并最終死于該病更為兇險的形式。從1990年代末以來，死亡率一直在下降，但這應直接歸因于篩檢還是其他因素，仍在激辯之中。
癌癥治療的政治活動
癌癥治療的政治活動顯然有很多角度，都與該病的經(jīng)濟因素密切相關。為討論之目的，我會以乳腺癌和前列腺癌為例討論性別差異，以乳腺癌和肺癌為例討論社會階層的影響，由此集中探討診斷病例和死亡率的差異，以及這些差異如何推動了該病的政治活動。
前列腺癌在很多方面都可以說是與乳腺癌對應的男性疾病。它們的相似性可以延伸到很多層面：兩個器官在性行為和生殖方面都起到了一定的作用；兩者都會根據(jù)激素水平而終生發(fā)生變化；兩種癌癥都可通過改變激素環(huán)境來治療；而治療兩個器官各自發(fā)生的癌癥均會導致性功能的深刻變化。在政治上，數(shù)十年來，乳房那強有力的性象征及情感意象，一直被用于將大量研究和治療資金引入乳腺癌，效果極其明顯。這使得女性乳腺癌病患的結果得到了穩(wěn)定的逐步改善，具體體現(xiàn)為存活率提高了，成功治療所造成的損傷也有所減少。例如，越來越多的女性接受了傷殘程度較低的手術或乳房重建，而不是激進的乳房切除術。在藥物資金問題上，女性也一直在卓有成效地爭取新的治療方法——曲妥珠單抗（又被稱為“赫賽汀”）在整個歐洲和北美醫(yī)療系統(tǒng)中的迅速應用就是證明。
直到最近，盡管兩種癌癥在生物學上可以分庭抗禮，卻沒有類似的運動來支持男性前列腺癌患者，也沒有旨在改善治療和效果的倡議出現(xiàn)。例如，截至1995年，英國在前列腺癌研究上的開銷只有乳腺癌的十分之一。過去十年間，情況有所改變，部分原因就在于PSA檢測。這使得前列腺癌的種種情況大幅“左傾”，晚期病例減少，早期病例增多，治療的選擇也更加多樣，并且該病有了治愈的可能，帶病存活期也延長了。鑒于政治和經(jīng)濟權力大都集中在中老年男人手中——他們最有可能患上這種疾病，卻鮮有患上乳腺癌的（盡管男人也會患上此?。獨v史上一貫缺乏對前列腺癌的公共衛(wèi)生和研究興趣便尤其令人驚訝。究其根本原因，差別似乎來自男人和女人不同的心理——女人談論乳腺癌實屬平常，談論乳腺癌的女人并不會被視為弱者，往往還會被視為自強不息的典范，凱莉·米洛（1968- ，澳洲歌手、作曲家、演員。2005年，凱莉被診斷罹患乳腺癌。2006年末康復后，她重返樂壇，隨后展開了全球巡回演唱會）近來的全球巡回演唱會便是一例。另一方面，在以前男人們對這種疾病感到非常難以啟齒，特別是在治療附帶著諸如陽痿和失禁等“無男子氣概”的風險時，更不要提診斷所需的途徑（通過直腸）在本質(zhì)上便令人尷尬不已。加之大多數(shù)男人在與健康有關的所有事情上普遍采取“鴕鳥”態(tài)度，結果便是男人要付出壽命較短、不及女人健康的代價。
然而，公共和經(jīng)濟政策近來發(fā)生了變化，為男性治療和研究該病投入的資金增加了。部分程度上，這無疑是由于制藥業(yè)終于意識到，針對這一西方世界最大的男性癌癥殺手的投入，利潤空間不可限量?？屏帧U威爾、羅杰·摩爾和魯?shù)婪颉ぶ炖材岬戎匾娙宋锏膽B(tài)度也發(fā)生了變化，他們開始愿意公開談論自己接受該病治療的情況了。
最后，在癌癥治療政治活動這一背景下，吸煙和公共政策的問題也值得一提，因為在過去的幾十年里，這個問題在世界各地差異很大。不久前，煙草公司實際上還在投放這樣的廣告標語，說某種香煙是醫(yī)生們偏愛的品牌。吸煙與各種癌癥風險增加之間的關聯(lián)是流行病學研究的成就之一，使得發(fā)達世界吸煙率和與之相關的各種疾病的患病率大幅下降。促成這一結果的有一系列措施，從立法（禁煙）到教育（禁止廣告和贊助，健康警示語），再到財政（對該商品征稅，這是額外的收益，可用于給吸煙者收拾殘局，支付所需的醫(yī)療費用）。然而，發(fā)展中世界的情況不同：吸煙仍被認為很“酷”，針對年輕人的廣告和營銷也支持這種暗示，而在歐洲和北美，越來越多的人認為抽煙是遭人唾棄的行為，只配在寒冷的大門外進行。此外，大型跨國煙草公司在把金錢帶給發(fā)展中國家的同時，也擁有了強大的政治影響力，可用于緩和公共衛(wèi)生對這種習慣的口誅筆伐（西方世界就曾抨擊聲不斷）。再加上發(fā)展中國家年輕的人口結構，發(fā)展中世界與吸煙相關的癌癥——肺癌、膀胱癌、咽喉癌、口腔癌——將在未來幾年流行開來。在中國這樣迅速現(xiàn)代化、生活標準提高、預期壽命延長的國家，預計這將導致這些癌癥的發(fā)病率大幅增加。
本文摘自牛津通識讀本《癌癥》。
《癌癥》，【英】尼古拉斯·詹姆斯/著 朱邦芊/譯，譯林出版社，2020年10月版
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