后疫情時(shí)代加強(qiáng)公共衛(wèi)生的思考

【編者按】疫情之下，“復(fù)旦通識(shí)”組織“學(xué)人疫思”系列，復(fù)旦大學(xué)通識(shí)教育中心邀請(qǐng)校內(nèi)不同學(xué)科的教師撰文，從各自的專業(yè)領(lǐng)域與學(xué)術(shù)興趣出發(fā)，對(duì)疫情展開不同角度的討論，進(jìn)行跨學(xué)科的深入解讀和分析。

這次抗擊新冠肺炎疫情，我們不僅將其稱為阻擊戰(zhàn)，還明確了這是一場(chǎng)人民戰(zhàn)爭(zhēng)和總體戰(zhàn)。

一次公共衛(wèi)生的問(wèn)題，為什么要用人民戰(zhàn)爭(zhēng)和總體戰(zhàn)來(lái)描述呢？平時(shí)在談到公共衛(wèi)生時(shí)，大家只是把它作為個(gè)人衛(wèi)生來(lái)理解，也沒有把它當(dāng)作我們生活和工作中的一件事來(lái)做。當(dāng)發(fā)生疫情后，我們才感覺到公共衛(wèi)生的存在。其實(shí)，在我們的日常生活中，都有許多人和許多組織以各種的方式從事有關(guān)公共衛(wèi)生的工作，其中很多是我們不曾知道的或不曾去關(guān)注的方式在護(hù)佑我們自己和家人的健康。

那么，什么是公共衛(wèi)生呢？Charles Winslow指出，公共衛(wèi)生是通過(guò)有組織的社區(qū)努力，高效地預(yù)防疾病、延長(zhǎng)壽命、促進(jìn)心理和身體的健康的科學(xué)和藝術(shù)。這些有組織的社會(huì)行動(dòng)包括改善環(huán)境衛(wèi)生，控制傳染病，教育每個(gè)人注意個(gè)人衛(wèi)生，組織醫(yī)護(hù)人員為疾病的早期診斷和預(yù)防性治療提供服務(wù)，建立社會(huì)機(jī)構(gòu)和機(jī)制來(lái)確保社區(qū)中的每個(gè)人都能達(dá)到適于保持健康的生活水準(zhǔn)。公共衛(wèi)生的目的是使每個(gè)公民都能實(shí)現(xiàn)其與生俱有的健康和長(zhǎng)壽權(quán)利。由此我們可以看到，與臨床醫(yī)學(xué)一對(duì)一服務(wù)不同，公共衛(wèi)生采取的是有組織的社會(huì)行動(dòng)，保障的是整個(gè)人群（每個(gè)公民）的健康和福祉。公共衛(wèi)生這種有組織社會(huì)行動(dòng)的特點(diǎn)，是因?yàn)橛绊懭巳航】狄蛩鼐哂袕?fù)雜、相互依賴和相互作用的性質(zhì)所決定的，因此，必須要通過(guò)整個(gè)政府和全社會(huì)，即健康共治路徑才能實(shí)現(xiàn)。

習(xí)近平主席最近與聯(lián)合國(guó)秘書長(zhǎng)通電話時(shí)指出：“新冠肺炎疫情的發(fā)生再次表明，人類是一個(gè)休戚與共的命運(yùn)共同體。在經(jīng)濟(jì)全球化時(shí)代，這樣的重大突發(fā)事件不會(huì)是最后一次，各種傳統(tǒng)安全和非傳統(tǒng)安全問(wèn)題還會(huì)不斷帶來(lái)新的考驗(yàn)。國(guó)際社會(huì)必須樹立人類命運(yùn)共同體意識(shí)，守望相助，攜手應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，共建美好地球家園”。隨著全球化的發(fā)展，我們認(rèn)識(shí)到現(xiàn)在人們所處的世界是一個(gè)復(fù)雜和相互依存的系統(tǒng)。復(fù)雜性（complexity）描述的是事件的流動(dòng)和相互作用，強(qiáng)調(diào)人類的一切事務(wù)都與其他事物有關(guān)。所謂的相互依存（Interdependence），是指國(guó)家之間或國(guó)家內(nèi)部不同行動(dòng)者之間相互影響為特點(diǎn)的狀況。今天，人們對(duì)健康又有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，即健康既是廣泛的政治、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的結(jié)果，也與個(gè)人、社區(qū)和整個(gè)社會(huì)的能力和資源相聯(lián)系的有利條件有關(guān)。健康應(yīng)該被理解為一個(gè)復(fù)雜的自適應(yīng)系統(tǒng)，這個(gè)復(fù)雜的自適應(yīng)性系統(tǒng)是嵌入在其他復(fù)雜系統(tǒng)中的多重交互和動(dòng)態(tài)過(guò)程的結(jié)果：（1）通過(guò)個(gè)體與環(huán)境之間以及生理、心理和行為因素、社會(huì)人口因素和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位之間復(fù)雜的適應(yīng)系統(tǒng)來(lái)生成和維持健康。（2）健康反過(guò)又進(jìn)一步影響其他復(fù)雜的系統(tǒng)。如人群期望壽命的增加就會(huì)重新界定個(gè)人和社會(huì)生活，以及社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域的政策。（3）健康還成為了其他復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)（如全球糧食系統(tǒng)）的一個(gè)新出現(xiàn)的屬性。所以，我們必須應(yīng)該系統(tǒng)科學(xué)理論來(lái)研究和理解人群健康的問(wèn)題。

下面，我們從三個(gè)例子來(lái)闡述這種復(fù)雜、相互依存和相互作用的性質(zhì)，以及健康共治的路徑。

突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)

無(wú)論是這次新冠肺炎疫情的全球大流行，還是國(guó)際金融和貨幣體系危機(jī)、SARS、HIV感染和艾滋病、颶風(fēng)、福島核泄漏、海嘯和地震等其他健康問(wèn)題，往往無(wú)法預(yù)見和不可預(yù)測(cè)的影響超越了政治的邊界、政府部門、企業(yè)和民間社會(huì)。嚴(yán)重的相互依賴關(guān)系使許多政策和社會(huì)部門對(duì)安全、準(zhǔn)備、抵御能力和反應(yīng)的擔(dān)憂增加，從而認(rèn)識(shí)到必須采取整個(gè)政府和全社會(huì)的方式來(lái)應(yīng)對(duì)。為了更好地應(yīng)對(duì)流感大流行，世界衛(wèi)生組織制定了通過(guò)全社會(huì)應(yīng)對(duì)疾病爆發(fā)做準(zhǔn)備的框架（圖1） ，并尤其強(qiáng)調(diào)了社會(huì)各方面的相互依存。該框架提出了五個(gè)關(guān)鍵原則：全社會(huì)辦法、各級(jí)準(zhǔn)備、關(guān)注相互依存關(guān)系、基于情境的回應(yīng)和尊重道德準(zhǔn)則。圖1中間的三個(gè)圈組成：政府、民間社會(huì)和企業(yè)商業(yè)。每個(gè)圈內(nèi)的金字塔代表著各個(gè)部門（國(guó)家、地方和社區(qū)）內(nèi)部的層次，圍繞著準(zhǔn)備、響應(yīng)和恢復(fù)的災(zāi)害管理連續(xù)體九個(gè)圈子是國(guó)防、治安、金融、交通、電信、能源、食品、水和衛(wèi)生。因此，準(zhǔn)備框架方法說(shuō)明了社會(huì)所有部門的相互依存關(guān)系。

在控制疫情中，傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生思維是根據(jù)傳染病流行的三個(gè)環(huán)節(jié)（傳染源-傳播途徑-易感人群）所采取的措施，即控制傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群。然而，這個(gè)看似簡(jiǎn)單的措施在實(shí)際實(shí)施上卻非常復(fù)雜。如果我們細(xì)想這次疫情的過(guò)程，就可以看到，當(dāng)一個(gè)社會(huì)由于疫情要采取隔離來(lái)控制傳染源，各種手段切斷傳播途徑時(shí)，整個(gè)社會(huì)都處于基本停擺的狀態(tài)。但是，人們需要生活，所以基本生活需求服務(wù)是不能停擺的。正如世界衛(wèi)生組織在準(zhǔn)備流感大流行的指南所指出的，這些核心基本服務(wù)包括：食品、水、衛(wèi)生、能源、交通、電信、治安、、金融和國(guó)防。其中一項(xiàng)或多項(xiàng)服務(wù)的失敗就可能產(chǎn)生重大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)后果，并影響到其他基本服務(wù)。比如，供水是最為基本的生活所需。但是水務(wù)部門的運(yùn)行需要依靠其他部門才能履行其許多關(guān)鍵的職能，如能源部門為其設(shè)備供電，化學(xué)部門為其提供處理水的材料，運(yùn)輸部門提供用品，以及食品和衛(wèi)生部門保護(hù)其勞動(dòng)力的健康。所以，無(wú)論部門如何定義自身，這些關(guān)鍵的相互依賴性都會(huì)構(gòu)成復(fù)雜的系統(tǒng)。所以，在應(yīng)對(duì)疾病大流行時(shí)，必須要統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)一指揮下開展人民戰(zhàn)爭(zhēng)和總體戰(zhàn)。在這次抗擊新冠肺炎的戰(zhàn)“疫”中，14億中國(guó)人民在黨中央的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，心往一處想、勁往一處使，醫(yī)務(wù)工作者義無(wú)反顧沖鋒在前，防控物資相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)及時(shí)復(fù)工、全力保供，人民子弟兵聞令而動(dòng)，基層群防群控構(gòu)筑嚴(yán)密防線，交通運(yùn)輸、電力保障、市場(chǎng)供應(yīng)等行業(yè)職工履職盡責(zé)，科研人員爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化攻關(guān)，社會(huì)各方紛紛捐款捐物、攜手共筑堅(jiān)強(qiáng)后盾，形成了眾志成城抗擊疫情的強(qiáng)大合力，構(gòu)筑了堅(jiān)不可摧、牢不可破的疫情防控人民防線。這場(chǎng)疫情防控的人民戰(zhàn)爭(zhēng)、總體戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)為世界保障人群健康提供了一個(gè)非常經(jīng)典案例。

我國(guó)愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)

除了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)外，我國(guó)的愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)實(shí)踐也是一個(gè)極好的有組織社會(huì)行動(dòng)改善人群健康的案例。

新中國(guó)成立之初，在當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)條件差和技術(shù)力量落后的背景下，面對(duì)舊社會(huì)遺留下的環(huán)境臟亂、傳染病流行的公共衛(wèi)生嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，解決的方法在哪里？毛澤東主席親筆為中共中央起草了《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生防疫和醫(yī)療工作的指示》，強(qiáng)調(diào)指出：“必須把衛(wèi)生、防疫和一般醫(yī)療工作看作一項(xiàng)重大的政治任務(wù),……。必須教育干部，使他們懂得，就現(xiàn)狀來(lái)說(shuō)，每年全國(guó)人民因?yàn)槿狈πl(wèi)生知識(shí)和衛(wèi)生工作引起疾病和死亡所受人力畜力和經(jīng)濟(jì)上的損失，可能超過(guò)每年全國(guó)人民所受水旱風(fēng)蟲各項(xiàng)災(zāi)荒所受的損失，因此至少要將衛(wèi)生工作和救災(zāi)防災(zāi)工作同等看待，而決不應(yīng)該輕視衛(wèi)生工作?！泵珴蓶|主席的批示從政治家的視角闡明了保障人民健康工作的重要性，剖析了疾病原因背后的社會(huì)因素，以及強(qiáng)調(diào)以社會(huì)運(yùn)動(dòng)和專業(yè)人員工作相結(jié)合解決衛(wèi)生問(wèn)題的必要性。以后不久，中國(guó)就開展了轟轟烈烈的愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)通過(guò)發(fā)揮強(qiáng)有力的政治組織優(yōu)勢(shì)，在廣大城鄉(xiāng)開展了形式浩大的公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。各級(jí)政府、各界和廣大群眾重視和參與的程度在國(guó)際上是空前的，取得了偉大的成績(jī)。

（1）改善了環(huán)境：改善環(huán)境衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)是以清除垃圾、普及自來(lái)水、修建衛(wèi)生工程為重點(diǎn)進(jìn)行的。1950年全國(guó)各城市共清除垃圾175萬(wàn)噸。據(jù)統(tǒng)計(jì)，到1952年底，共有65個(gè)城市用上了自來(lái)水，自來(lái)水普及率達(dá)到了32%。與此同時(shí)，各地還注重整修城市水系、改擴(kuò)建城市下水設(shè)施。到1951年9月，全國(guó)有44個(gè)城市有下水道設(shè)施，下水道總長(zhǎng)達(dá)到4660公里。飲水設(shè)施的建設(shè)使農(nóng)村3.7億多人受益，其中15%左右的農(nóng)村人口已開始飲用小型自來(lái)水。

（2） 傳染病得到了控制：1954年，全國(guó)范圍內(nèi)僅有天花病例847人，且大都發(fā)生在偏遠(yuǎn)地區(qū)，全國(guó)各大中城市中均未出現(xiàn)天花流行。1956年，鼠疫已基本得到控制，斑疹傷寒發(fā)病率1956年比1951年下降了89%，回歸熱下降了91%。由于醫(yī)藥條件的不斷提高，我國(guó)許多疾病的治愈率大大提高、病死率顯著下降。嬰兒死亡率已由新中國(guó)成立前的200‰下降到1956年的70.3‰，一些大城市如北京、南京的產(chǎn)婦產(chǎn)褥熱幾乎已無(wú)死亡病例。到1956年底衛(wèi)生部門已經(jīng)治療了60萬(wàn)黑熱病患者，治愈率達(dá)到了97%左右。麻疹死亡率由1951年的5.5%下降到1956年1.6%、猩紅熱病死亡率由8.5%下降到1.1%、痢疾死亡率由1.1%下降到0.45%、回歸熱死亡率從11.1%下降到1.9%。

愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)根據(jù)健康問(wèn)題的社會(huì)根源，從理念上以大衛(wèi)生、大健康觀為指導(dǎo)，在策略和措施上以整個(gè)政府和全社會(huì)的健康共治路徑來(lái)解決所面臨的健康問(wèn)題，通過(guò)強(qiáng)有力的政治領(lǐng)導(dǎo)和大規(guī)模的社會(huì)動(dòng)員來(lái)改善人民的健康水平。這樣的工作思路至今仍有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。世界衛(wèi)生組織也指出，雖然今天的健康挑戰(zhàn)更加多樣化，但治療它們的藥方基本上還是一樣的。這種方法是中國(guó)在近70年前首創(chuàng)的愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)：一種認(rèn)識(shí)到影響健康的廣泛社會(huì)和其他因素，并通過(guò)全社會(huì)參與的方法。這也是我們現(xiàn)在所知的改善人群健康最有效的方式。愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)不僅符合中國(guó)的國(guó)情，在長(zhǎng)期實(shí)踐中取得了舉世矚目的成就；而且其體現(xiàn)的精神與世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的健康促進(jìn)策略，其原則、精髓是高度一致的。

今天，體面的住房、清潔的空氣和水、有效的衛(wèi)生設(shè)施和食品安全已經(jīng)成為我們文化和公共基礎(chǔ)設(shè)施的一部分，它們好像不再被視為公共衛(wèi)生事業(yè)。但是，也正是這些衛(wèi)生系統(tǒng)以外的促進(jìn)健康和疾病預(yù)防舉措，一直在顯著地改善著我們?nèi)巳旱慕】?。?dāng)今，盡管生物醫(yī)學(xué)科技的極大進(jìn)步，使我們很多疾病治療成為了可能，但是，人們?cè)絹?lái)越清楚地認(rèn)識(shí)到，促進(jìn)健康和預(yù)防疾病仍必須重新強(qiáng)調(diào)人群的非臨床策略。

慢性病預(yù)防

除了上面疾病暴發(fā)和傳染病控制的例子外，我們?cè)倌靡粋€(gè)慢性病的例子來(lái)談?wù)劇?/p>

高血壓、高血脂和高血糖是當(dāng)今主要的慢性病問(wèn)題，它們最重要的危險(xiǎn)因素是吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、低纖維+高卡路里飲食和肥胖等與年齡、遺傳因素和早期營(yíng)養(yǎng)等其他因素相互作用的結(jié)果。對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)，我們一直將其稱為行為有關(guān)的疾病，并把其責(zé)任完全歸咎于個(gè)人。但是，這些表面上與個(gè)人行為有關(guān)的疾病，其實(shí)是社會(huì)病。圖2 所示的超重肥胖的綜合影響因素 ，由近及遠(yuǎn)分別是個(gè)體因素，個(gè)體以外的社會(huì)環(huán)境、物質(zhì)環(huán)境和宏觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)及政治因素。從人群健康的角度出發(fā)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)與物質(zhì)環(huán)境因素是起著根本決定性作用的上游（Upstream）因素。這些結(jié)構(gòu)性因素，如社會(huì)分層、工業(yè)化、城市化和全球化的程度，影響著個(gè)人獲得醫(yī)療保健和暴露于促進(jìn)吸煙或致肥胖的環(huán)境，后者還取決于社會(huì)規(guī)范，當(dāng)?shù)氐娘嬍澄幕统鞘谢A(chǔ)設(shè)施。這些因素又間接影響著中游（心理和行為生活方式）和下游（生物和生理）因素，成為“原因背后的原因”。許多研究均已證實(shí)，針對(duì)慢性病上游因素開展人群預(yù)防工作，是預(yù)防慢性病最為有效的方式。

因此，慢性病的預(yù)防必須把資源和精力優(yōu)先放在導(dǎo)致慢性病發(fā)生的上游因素。首先，政府高層要有明確的政治意愿，加強(qiáng)立法和執(zhí)法，預(yù)防和控制非傳染性疾病危險(xiǎn)因素的流行。如公共場(chǎng)所控?zé)?、禁止煙草廣告、規(guī)定成品和半成品食物中食鹽、脂肪和糖含量的上限、食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽，發(fā)展公共交通體系，建設(shè)健康步道，等等。其次是有效地實(shí)施“將健康融入所有政策”，明確各部門應(yīng)承擔(dān)的健康責(zé)任，尤其是教育、體育、商業(yè)、民政、交通、市政等在健康方面健康責(zé)任，形成有效的多部門合作機(jī)制，尤其要把管理那些不健康產(chǎn)品生產(chǎn)和流通有關(guān)的部門加入到慢性病的干預(yù)中來(lái) 。

另外一個(gè)需要認(rèn)真思考的問(wèn)題，是必須“把健康融入商業(yè)和企業(yè)的活動(dòng)中”。不管是商業(yè)，還是企業(yè)，不能拋開健康而一味地滿足前面所說(shuō)的大眾對(duì)“舒適度、美食欲和愉悅感”的追求。所謂的“沒有買賣就沒有殺戮”，如果商業(yè)和企業(yè)只是純粹地追求利潤(rùn)，沒有對(duì)人群健康的“社會(huì)責(zé)任”，生產(chǎn)和銷售的是些有損健康的產(chǎn)品和服務(wù)，到頭來(lái)不僅是損害了消費(fèi)者的健康，同時(shí)也最終損害自身的商業(yè)和企業(yè)利益。所以，我們?cè)谔岢敖】等谌胨姓摺钡耐瑫r(shí)，不要忘了，“健康也要融入每一個(gè)人的生活和每一個(gè)社會(huì)細(xì)胞的活動(dòng)中”。

引用文獻(xiàn)：

傅華，等：以健康共治實(shí)現(xiàn)全民健康管理。上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016，28（10）：673-676。

WHO: WHOLE-OF-SOCIETY PANDEMIC READINESS. WHO guidelines for pandemic preparedness and response in the non- health sector. Geneva: WHO, 2009.

IOM: Advancing Obesity Solutions Through Investments in the Built Environment: Proceedings of a Workshop. http://nap.edu/25074

傅華：以“大衛(wèi)生大健康觀”來(lái)建設(shè)現(xiàn)代公共衛(wèi)生體系。上海預(yù)防醫(yī)學(xué). 2017,29(10):750-753.

本文內(nèi)容由復(fù)旦大學(xué)通識(shí)教育中心提供，原題為《后新冠肺炎疫情時(shí)代加強(qiáng)公共衛(wèi)生的思考》。