世衛(wèi)組織的“大流行”：是什么？為什么？怎么辦？

隨著新冠病毒在全球其他國家的爆發(fā)，COVID-19疫情是否達到“大流行”（pandemic）級別成為了媒體的關注焦點。從2月24日新聞發(fā)布會開始，世衛(wèi)組織連續(xù)表態(tài)新冠肺炎“尚未”構(gòu)成大流行。但部分國家和媒體的態(tài)度已經(jīng)傾向認定當時的新冠肺炎情形已經(jīng)構(gòu)成或接近“大流行”。 2月27日，澳大利亞 宣布COIVD-19“將要成為大流行”，并以此為依據(jù)延長對來自中國的旅行限制。CNN在世衛(wèi)組織正式宣布之前，已經(jīng)明確指出將開始用“大流行”來描述新冠疫情。 終于，在2020年3月11日世界衛(wèi)生組織的新聞發(fā)布會上，總干事譚塞德宣布“COVID-19可以被定性為大流行”。

據(jù)說“大流行”源于希臘語，字面意思是所有人。顧名思義，部分媒體用它來描述人際傳播的范圍廣大的流行病。簡單來說，“大流行”意味著突發(fā)傳染病已經(jīng)來到了嚴重的階段，嘗試在源頭的遏制措施（containment）已經(jīng)不能有效延阻疫情的傳播。相應地，各國應該將重心放在減災措施（mitigation）上，比如擴大社交距離、增強醫(yī)院救治能力等。其實，世界衛(wèi)生組織的基本法律文件中并沒有出現(xiàn)“大流行”這個詞匯。世衛(wèi)組織總干事也明確承認這是世衛(wèi)首次確認由冠狀病毒引起的“大流行”。那么世衛(wèi)評估、界定和宣布“大流行”的依據(jù)是什么？

世衛(wèi)總干事在發(fā)布會中指出“以大流行來描述當前局面并不會改變世衛(wèi)組織對病毒威脅的評估，不會改變世衛(wèi)組織正在實施的行動，不會改變各國所應當采取的行動?！比绻按罅餍小钡呐袛嗖皇腔趯σ咔橥{的評估，那是基于什么？

@世界衛(wèi)生組織 3月12日消息，在3月11日的媒體通報會上，世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞博士宣布世衛(wèi)組織評估認為2019冠狀病毒病已具有大流行的特征。他指出這是首次由冠狀病毒引發(fā)的大流行，也是首個可以得到控制的大流行。

譚塞德聲稱：“與此同時，我們此前從未見過可控的大流行?！彼烤故钦J為此次大流行是世衛(wèi)歷史上首次可控的，還是暗示全球大流行與此前一樣都不可控？我們面對新冠疫情全球大流行應該怎么辦？

總干事的發(fā)言引申出來的以上三個問題：“大流行”的性質(zhì)是什么，為什么說新冠疫情現(xiàn)在構(gòu)成“大流行”，以及宣布“大流行”之后我們應該怎么辦，其實里面大有文章。它關乎“大流行”作為一個法律概念在世衛(wèi)組織內(nèi)的發(fā)展演變，其在應對新冠肺炎的國際法框架的中的地位，以及世衛(wèi)組織協(xié)調(diào)全球衛(wèi)生治理的方式。因此頗值得我們花一點時間探討。

世衛(wèi)組織宣布“大流行”的依據(jù)是什么？

與“大流行”相關的兩個國際條約是《世界衛(wèi)生組織組織法》以及《國際衛(wèi)生條例》。它們是世界衛(wèi)生組織的基本法律文件，而且對成員國具有國際法上的約束力。包括我國在內(nèi)，許多國家都是其成員國。其實在這兩個文件沒有對“大流行”進行明文規(guī)定。《國際衛(wèi)生條例》明確規(guī)定只有一個類別，即“國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”（PHEIC）。我們已經(jīng)熟知， 世衛(wèi)組織總干事在2020年1月30日突發(fā)委員會第二次會議評估之后， 宣布了新冠疫情達到了上述標準。

在國際條約之外，世衛(wèi)組織發(fā)布的指導性文件明確提到了“大流行”這個概念。這些文件是世衛(wèi)組織的行政性指導文件，對各成員國沒有國際法的約束力，但對世衛(wèi)組織內(nèi)部的風險評估、信息發(fā)布有重要影響。世衛(wèi)組織自1999年開始發(fā)布《大流行準備指南》，對流感流行的風險進行警告分級，一共分為六個級別。并且在2005年和2009年兩次修訂分級體系。2009年，世衛(wèi)組織宣布H1N1甲型流感構(gòu)成達到大流行級別，所依據(jù)的就是2009年指南中的分級。不過，這個六級體系已經(jīng)失效。目前使用的流感流行風險分級體系在2013年進行過更新，世衛(wèi)組織不再采用2009年H1N1甲型流感病毒使用過的中的六級警告制度，而是轉(zhuǎn)為四級分級方法。不論是早期的六級劃分還是目前的四級劃分，指南在評估風險時都 保留了“大流行”階段。世衛(wèi)組織目前使用的是2017年發(fā)布的《流感大流行風險管理：指導和協(xié)調(diào)國家及國際流感大流行準備和應對的世界衛(wèi)生組織指南》（下稱《指南》）中，世衛(wèi)組織仍然對大流行流感進行評估，其中第三階段即為“大流行”（Pandemic）。

仔細的讀者可以發(fā)現(xiàn)，上面的文件僅僅適用于流感病毒引起的疫情。從《指南》的標題就可以看出，這只直接適用于流感大流行。嚴格來說，它們并不適用于新型冠狀病毒疫情。（根據(jù)《科學》雜志的簡單區(qū)分，流感可能是上呼吸道感染，新冠病毒可能造成上呼吸道感染，也可能造成下呼吸道感染。）基于這一點，路透社在2月24日的報道甚至犯了一個錯誤，稱世衛(wèi)組織發(fā)言人宣布世衛(wèi)組織不再使用“全球流行”定義疫情。報道引用世衛(wèi)組織發(fā)言人的話，稱“官方并沒有使用這一（全球流行）范疇”， 而且“世衛(wèi)組織放棄了過去的全球流行病六級警告體系，盡管這對于經(jīng)歷過2009年H1N1甲型流感病毒的有些人來說可能很熟悉。” 在現(xiàn)在來看，上述報道當時對相關概念的理解存在偏差。但這也從側(cè)面說明了在此前世衛(wèi)組織的文件中沒有對新冠疫情進行大流行評估和界定的簡單文件基礎。因此，世衛(wèi)組織此前宣布的大流行都僅針對于流感疫情。這也是世衛(wèi)總干事宣稱這是世衛(wèi)組織第一次由冠狀病毒引起的大流行的原因所在。

盡管如此，新冠病毒肺炎在流行病特征上與流感具有某些相似性，比如都是病毒引起，無癥狀感染者也有傳染性，所以容易爆發(fā)性傳播，因此常規(guī)的隔離方法在阻止病毒傳播上效果不明顯。所以《指南》中的分級方法也應當可以為其他突發(fā)傳染病的風險評估分級提供參考。

世衛(wèi)宣布“大流行”的法律基礎還是來自國際公約的規(guī)定，是基于《世界衛(wèi)生組織組織法》以及《國際衛(wèi)生條例》對世衛(wèi)組織的賦權(quán)。根據(jù)《國際衛(wèi)生條例》的規(guī)定，成員國授權(quán)世衛(wèi)組織向受影響的締約國提供信息和支持,開展公共衛(wèi)生監(jiān)測、風險評估、締約國援助，并協(xié)調(diào)重大國際公共衛(wèi)生風險和事件的國際應對。其中的信息支持的工作就包括評估流行病的全球流行風險。因此，雖然條約中沒有直接使用“大流行”這個詞匯，但授權(quán)規(guī)定概括地為世衛(wèi)組織界定評估大流行提供了法律基礎。沒有其他世衛(wèi)組織文件的明確規(guī)定，總干事也可以宣布新冠疫情達到全球“大流行”級別。

為什么說新冠疫情達到了“大流行”級別？如何判斷？

由于目前世衛(wèi)組織沒有發(fā)布關于新冠疫情“大流行”分級和界定的文件。但對疫情風險的評估可以從相關文件中進行參考。 對新冠疫情“大流行”的評估，，目前可以參考的主要是世衛(wèi)對流感大流行進行風險管理的指南。

在2017年的《流感大流行風險管理指南》中，世衛(wèi)組織將流感大流行劃分為四個全球階段：（1）大流行間期、（2）警戒期、（3）大流行期和（4）過渡期。大流行間期是指兩次流感大流行之間的時期，大致對應全球和各國的的準備階段。警戒期是由人體分離到新流感病毒亞型導致流感的時期。在這個階段地方、國家和全球各級都提高警戒并進行仔細的風險評估是這一時期的特征。如果風險評估表明新病毒不會發(fā)展為大流行毒株，則相關防范活動可能會降低至大流行間期的等級。其介于全球和各國的準備和應對轉(zhuǎn)換階段。大流行期是指全球監(jiān)測基礎上發(fā)現(xiàn)的新型流感病毒亞型傳播引起人類流感的全球流行時期。全球風險評估主要以病毒學、流行病學和臨床數(shù)據(jù)為基礎， 根據(jù)全球風險評估的結(jié)果，流感大流行間期、警戒期和大流行期之間的演變可能會迅速發(fā)生，也可能逐漸過渡。 國家和全球都需要進入流感大流行的應對階段。過渡期：當評估發(fā)現(xiàn)全球風險降低時，全球行動應對的等級可能會降低， 各國根據(jù)本國風險評估，應減少響應活動并轉(zhuǎn)而實施復原措施。其對應全球和各國的恢復階段。

如果說2017年《指南》的定義稍有過于概括之嫌，其實2009年版本的《指南》提供了對“大流行”級別更加細致的描述。 2009年的指南把流感全球流行分為六個等級，其中第五和第六等級對應流感大流行階段。第五階段是“在一個世衛(wèi)組織區(qū)域的至少兩個國家中出現(xiàn)人傳人的病毒傳染。雖然大多數(shù)國家在此階段不會受到影響，宣布第五階段警告是一個大流行即將爆發(fā)的強烈信號，用于完成組織、溝通以及實施減災措施的時間很短?！钡诹A段是大流行階段，是“在第五階段的定義標準基礎上，出現(xiàn)了在另一個世衛(wèi)組織區(qū)域至少一個國家出現(xiàn)社會爆發(fā)傳播?！钡珣撟⒁獾氖?， 09年的定義的明確性招致了各國對世衛(wèi)組織在宣布H1N1甲型流感大流行時的批評。也正是因為這個原因，在2013年和2017年版本的定義中，“大流行”的定義就變得模糊一些了。

流感大流行階段劃分。圖片來源： 《流感大流行風險管理：指導和協(xié)調(diào)國家及國際流感大流行準備和應對的世界衛(wèi)生組織指南》

在具體操作上，世衛(wèi)組織根據(jù)《指南》大流行的階段劃分的本質(zhì)是全球風險評估。世衛(wèi)組織評估的是全球?qū)用娴娘L險，依據(jù)的是病毒學、流行病學和臨床數(shù)據(jù)。 應當注意，《指南》沒有直接給出全球?qū)用娴娘L險評估標準。但《手冊》在針對各國的全國流感流行風險評估中給出了較為詳細的參考標準。因此可以認為全國流感流行風險的標準也適用于全球大流行的判斷。

判斷“大流行”時， 對流感的嚴重性評估是全球大流行評估的關鍵部分。對嚴重性的評估需要三個方面的指標，分別是（1）病毒的傳播能力，（2）疾病的嚴重程度，以及(3)對衛(wèi)生服務部分和其他基本重要服務的影響。此外，風險評估的框架要求考慮危害程度、暴露程度、環(huán)境和風險特征。根據(jù)《指南》的表述，危害評估包括識別相關流感病毒；了解每一種流感病毒關鍵的病毒學和臨床資料；并根據(jù)大流行的潛力和可能導致的后果對它們進行排序。 暴露程度評估用于確定已有或可能暴露于相關流感病毒的人群，并從免疫和疾病嚴重程度兩方面來描述這些人群的易感性。這一評估過程包含流行病學和易感因素，如旅行史、潛伏期和傳播潛力的估計。 在這兩項評估之后，再加上背景評估作為補充。背景評估是對事件發(fā)生的環(huán)境和影響風險的因素進行分析，包括：社會、科技、經(jīng)濟、倫理、政策和政治因素等。

在世衛(wèi)組織宣布2009年H1N1甲型流感大流行的時候，成員國就批評世衛(wèi)組織當時的判斷標準僅考慮病毒的傳播能力而不考慮疾病的嚴重程度。批評者指出，H1N1甲型流感的致死率并不高，疾病的嚴重程度并不強。所以僅僅依據(jù)流感的傳播范圍就宣布大流行，實際上造成了公眾不必要的恐慌?？梢钥吹剑斈甑呐u至今仍有影響。世衛(wèi)組織不僅在17年的《指南》中明確考慮了疾病的嚴重程度因素， 在3月11日的發(fā)布會上，總干事的發(fā)言也再次回應了這一點：“世衛(wèi)組織對疫情進行著持續(xù)評估，疫情的傳播狀況、嚴重程度以及對此的莫不作為已經(jīng)達到了警報水平，我們對此深切關注?！?/p>

回頭再看，總干事“以大流行來描述當前局面并不會改變世衛(wèi)組織對病毒威脅的評估”這種說法就相對容易理解一些。因為“大流行”是一個描述性的概念，而不是規(guī)范性的概念。“大流行”的判斷是基于世衛(wèi)組織對病毒威脅和疫情風險的評估。是后者決定前者，而不是前者改變后者。所以從這個意義上來說，“大流行”的描述本身不會對評估產(chǎn)生影響。但從宣布疫情不構(gòu)成大流行到宣布構(gòu)成大流行，其背后是有風險評估支撐的。應該是世衛(wèi)組織認為，通過對疫情的傳播能力與嚴重程度等因素進行風險評估，疫情風險發(fā)生了變化，達到了大流行級別。

宣布全球“大流行” 有什么政策影響？我們應該怎么辦？

全球“大流行”不是一個直接的法律概念，將新冠疫情界定為“大流行“，其本身并不產(chǎn)生國際法上的其他后果。這與《國際衛(wèi)生條例》第十二條下的“國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”存在本質(zhì)差別?！皣H關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”是國際條約直接規(guī)定的法律概念，判斷標準和法律后果都有明確的國際法基礎，因此宣布新冠疫情構(gòu)成“國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”之后，各成員國就因為該界定而產(chǎn)生了特定的義務。比如向世衛(wèi)組織通報疫情相關信息，以及在采取超過世衛(wèi)組織臨時建議的措施之后，在特定時間之內(nèi)需要向世衛(wèi)組織通報情況并說明理由，等等?！按罅餍小眲t與此不同。它不是《國際衛(wèi)生條例》中規(guī)定的概念，宣布“大流行”之后各成員國并不因此產(chǎn)生新的義務。各國并不會因此必須采取什么行動，或者避免哪些行為。

但這中間還有一段故事。從歷史上來看，世衛(wèi)組織曾經(jīng)嘗試通過內(nèi)部的行政實踐提升“大流行”的實際影響。世衛(wèi)組織09年的《大流行準備指南》在表述和程序規(guī)定上，就盡量將“大流行”與“國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”放在并列位置。09年《指南》在層級設置上，將“大流行”定義為比“國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”嚴重程度更高的階段。這樣，09年《指南》版本的“大流行”在事實上就是一個世衛(wèi)組織內(nèi)部最高的風險等級。同時，世衛(wèi)組織的突發(fā)委員會不僅要判斷特定疫情是否構(gòu)成“國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”，也要判斷是否構(gòu)成“大流行”；世衛(wèi)總干事也應當對疫情是否達到這兩個狀態(tài)進行宣布。如此一來，在程序上 “大流行”的宣布也與“國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”高度相似。這種做法強化了“大流行”的信號傳播作用。通過在程序上高度擬似“國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”，“大流行”概念的影響力可能因此豬呢個搶，而又憑借風險級別上的區(qū)分，世衛(wèi)組織在疫情風險的判斷上就有了兩種政策工具。 如果關注當時的世衛(wèi)組織主要領導人，這種努力就不難理解。2006年至2012年間，世衛(wèi)組織的總干事是來自中國香港的陳馮富珍女士。她曾經(jīng)在1994年至2003年期間擔任香港衛(wèi)生署署長，任內(nèi)經(jīng)歷了1997年H5N1型禽流感以及2003年的非典。在2003-2005年，她曾經(jīng)歷任世衛(wèi)組織負責流感大流行的總干事代表和負責傳染病事務的世衛(wèi)組織的助理總干事，負責了05年《大流行預備指南》的修訂。世衛(wèi)組織09年《指南》的修訂以及對H1N1甲型流感的大流行宣布就在她的總干事任期之內(nèi)。從她個人履歷中應對爆發(fā)疫情的歷史以及對大流行相關業(yè)務的專業(yè)程度來看，09年《指南》所體現(xiàn)的希望在全球突發(fā)流行病治理領域有所作為的決心應該說是其來有自。因為在世衛(wèi)組織通過衛(wèi)生大會締約達成新的國際條約成本高昂，在簽署新條約和修訂既有條約都沒有短期現(xiàn)實可能的情況下，《指南》這一內(nèi)部文件的規(guī)定并不意味著“大流行”與“國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”具有同樣的法律地位和法律效力。 但09年《指南》對“大流行”概念的提升已經(jīng)是當時法律框架下可以允許的最大努力。

不過， 這一改革方向隨著H1N1流感的爆發(fā)而戛然而止。由于世衛(wèi)組織在2009年適用該《指南》宣布H1N1 甲型流感“大流行”，這一做法招致了部分國家的批評。世衛(wèi)組織審查委員會因此建議世衛(wèi)組織修改其風險評估指南。所以世衛(wèi)組織自己在13年的臨時《指南》中就已經(jīng)放棄了對 “大流行”上述性質(zhì)的強調(diào)。在目前有效的17年版本《指南》已經(jīng)取消了緊急委員會對大流行進行界定的表述。不過在在相關圖片的說明中還是含糊地保留了世衛(wèi)總干事應當宣布流感大流行這一說法。 而由于“大流行”與“全球關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”事實層級關系的取消，這也進一步影響了世衛(wèi)組織關于“全球關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”的實踐。但關于這一部分的分析只能留待以后有機會再說。

根據(jù)17年《指南》，“大流行”的界定具有信息參考作用。即使作為信息發(fā)布，這一判斷對各成員國也沒有約束力?！吨改稀繁硎救虼罅餍须A段的判斷與成員國所采取的應對措施是脫鉤的。各成員國應該盡量依賴本國的風險評估，結(jié)合本國的特殊情況與需要，自行制定措施全球流行階段的劃分信息。世衛(wèi)組織將大流行階段的信息用于通報全球局勢。它們將被納入對《國際衛(wèi)生條例（2005）》規(guī)定的“國家歸口單位”的相關通報中，通過疾病暴發(fā)新聞，或各類公眾與媒體的互動（包括社會媒體渠道）公布。

從這一角度來看，總干事似乎無奈的表述“以大流行來描述當前局面并……不會改變世衛(wèi)組織正在實施的行動，不會改變各國所應當采取的行動?！币簿颓宄靼琢恕Ｒ驗椤按罅餍小笔且粋€描述性的概念，而不是規(guī)范性的概念。根據(jù)當前國際法的設計，世界衛(wèi)生組織在全球突發(fā)疫情應對體系之中的地位仍然有限。《國際衛(wèi)生條例》的機制設計仍然是以國家主權(quán)為基礎，以各國在主權(quán)范圍內(nèi)各自建設應對能力為原則。當突發(fā)公共衛(wèi)生事件來臨，國際衛(wèi)生法并不提供多少強制性的規(guī)則來對各成員國的應對措施進行限制?！秶H衛(wèi)生條例》探索了一些準約束力的方法。盡管“臨時建議”沒有國際法約束力，但其上位概念“國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”確是有了半顆牙的老虎，具有國際法效力。09年時期的“大流行”概念，體現(xiàn)的是法律化的思路。將“大流行”擬似成為具有法律效力的概念。期冀通過這個方向獲得更強，更直接的規(guī)范效力。17年的《手冊》體現(xiàn)的則是另一個思路，是強調(diào)世界衛(wèi)生組織需要發(fā)掘和動員軟性治理措施。比如技術標準建議、信號釋放等等，通過影響各國政策制定和實施過程中的因素來推進全球衛(wèi)生治理。 “大流行”概念的轉(zhuǎn)變歷程體現(xiàn)的就是從強化規(guī)范到信號治理的兩種思路轉(zhuǎn)變。宣布“大流行” 不會對各成員國產(chǎn)生國際法下的影響，在當前甚至不會對世衛(wèi)組織的措施產(chǎn)生約束力。但作為通過釋放信號的治理方式，世衛(wèi)總干事在宣布新冠疫情全球“大流行”時的主要聽眾就不再是各國的政策制定者，而是各國國內(nèi)的公民、企業(yè)、社會團體以及外國人?！按罅餍小钡木咀饔?，不僅僅、甚至不主要在于說服各國應對疫情的政策制定者來接受世衛(wèi)組織關于全球局勢的判斷，以及這個判斷背后所代表的各國所應該采取的應對和動員措施，它寄希望于通過向各國人民發(fā)布清晰、專業(yè)的信息，說服他們?nèi)蛞咔橐呀?jīng)來到了最緊急的時刻。大家應該調(diào)低僥幸心理，通過社會團結(jié)和政治渠道，呼吁政策制定者采取及時和適當?shù)拇胧Ｐ盘栔卫淼年P鍵之一，是在于避免恐慌，保持希望，樹立信心。

問題是，世界衛(wèi)生組織傳遞這樣的信號？回到最初的問題，譚塞德說 “我們此前從未見過可控的大流行?！彼烤故潜^地宣布新冠疫情已經(jīng)進入不可延阻的階段，還是呼吁全球公民堅持振奮，共同努力在人類歷史上第一次控制住“大流行”？世衛(wèi)組織向世界傳遞了怎樣的信號？答案很簡單，因為總干事接下來說得清楚明白：

“我們大聲疾呼、明確指出、再三強調(diào)：所有國家還可以改變這場大流行的走向?！币驗椤爸袊膫魅厩闆r已經(jīng)在下降”。

面對“大流行”，世界不需要慌亂。因為中國已經(jīng)向世界展示了我們所需要的決心、方法，帶來了創(chuàng)造歷史的希望。從這個意義上來說，宣布新冠肺炎“大流行” 是歷史性時刻，這個時刻在當前的衛(wèi)生危機中賦予了中國以全球意義。