子宮頸癌曹澤毅2018觀點

　　在本書中我將重點談談對子宮頸癌診斷、治療和預防方面的幾點看法：（1）子宮頸癌臨床分期：我們現(xiàn)在應用的子宮頸癌臨床分期是 FIGO國際分期，但這個分期并不準確也不夠完善，導致臨床分期中各期生存率也不夠準確。我國各醫(yī)療中心每年治療很多子宮頸癌患者，我們應該總結(jié)臨床治療中的豐富經(jīng)驗，向FIGO或 SGO等國際婦產(chǎn)科組織提出對目前子宮頸癌臨床分期的新建議，補充當前臨床分期的不足，提出對臨床分期增加CT或 MRI以提高對子宮頸癌分期診斷的精準要求，或可根據(jù)不同情況實行臨床分期和手術病理分期，以期對子宮頸癌的治療達到更好的效果。（2）新輔助化療在子宮頸癌中的應用：由于目前中青年患者的增加，而且強調(diào)治療后的生活質(zhì)量，所以，現(xiàn)在對一些中青年患者，按臨床分期已超過Ⅰ b期不宜行手術治療，但可以給予新輔助化療 2～ 3個療程后，再選擇對化療反應良好者行廣泛子宮切除術，以達到保留功能的目的，但現(xiàn)在國內(nèi)外學者對新輔助化療在子宮頸癌中的應用還沒有一致意見。一些研究結(jié)果認為，新輔助化療并沒有提高患者的生存率，而且增加了治療費用，甚至延誤治療時間。另外，一些研究結(jié)果認為，新輔助化療能夠?qū)ψ訉m頸癌癌灶起到有效控制和縮小的作用，使原來不能手術的可以手術治療，而且減少復發(fā)率。我認為，即使新輔助化療不能提高總體生存率，但可以讓中青年患者有更多選擇手術治療的機會，從而達到保留功能的目的，這就是我們需要的好治療結(jié)果。所以，我贊成、主張對子宮頸癌患者特別是中青年患者實行手術前應用新輔助化療后再行廣泛子宮切除術。10多年前我提出，對中青年子宮頸癌患者應該改變長期以來的經(jīng)典治療原則——放療為主，手術早期不宜采用化療，而應該以“手術為主，術前化療，保留功能”的新型治療原則。目前，我國各大醫(yī)療中心對子宮頸癌選擇手術治療已超過80%。（3）子宮頸癌淋巴的處理：我認為目前對Ⅰ b期淋巴沒有轉(zhuǎn)移的子宮頸癌患者一律采取淋巴清掃手術處理是過度治療，這不但對患者沒有幫助，而且?guī)砦：?，但如果確實發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移又該怎樣治療？如何解決這一難題，首先我認為應該糾正對淋巴受累的觀點，我們應該充分認識到淋巴系統(tǒng)對防止癌癥擴散、保護患者的免疫功能有著重要作用，少數(shù)淋巴結(jié)受累不應該只看局部轉(zhuǎn)移問題，而是患者免疫力下降的結(jié)果。因此，應該在保護患者免疫功能不受損傷的基礎上進行治療，而不應該對僅僅有 10%左右可能淋巴轉(zhuǎn)移的早期子宮頸癌患者，一律盲目地清除整個淋巴系統(tǒng)，這是弊大于利。但是如何準確地解決可能的淋巴轉(zhuǎn)移？多年來國內(nèi)外專家都沒有一個很好的解決辦法。在 20年前我提出淋巴化療的方法，解決了淋巴化療給藥途徑這一難題，但是如何確定治療前子宮頸癌患者是否已經(jīng)有淋巴轉(zhuǎn)移和淋巴化療后如何檢驗得到緩解，仍然沒有理想的辦法。目前雖然可以應用腹腔鏡手術代替二探手術進行治療前后的檢查或用影像技術，如 PET-CT來進行手術前后的對比檢查，但這些方法在臨床實踐中都不實用，且不被患者接受。PET-CT給患者造成的經(jīng)濟負擔太大，因此，至今沒有一個理想的方法觀察治療前后淋巴結(jié)的變化，這還有待我們進一步去發(fā)現(xiàn)和尋找更方便、準確、經(jīng)濟的觀察方法。（4）廣泛子宮切除手術的規(guī)范：目前在子宮頸癌的治療中，已超過 80%的患者選擇廣泛子宮切除手術，因此，我們應該規(guī)范和統(tǒng)一子宮頸癌廣泛切除手術的精確范圍，不論是經(jīng)腹廣泛切除手術、腹腔鏡（機器人）廣泛切除手術，還是經(jīng)陰道廣泛切除手術，都不應該擴大，更不能縮小手術范圍，要努力減少治療后的未控和復發(fā)。現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)腹腔鏡廣泛子宮切除手術的復發(fā)率和死亡率明顯超過經(jīng)腹廣泛子宮切除術，是手術切除范圍的問題還是其他問題尚未定論，如何看待和選擇這兩種手術方法，在此，我提了一些個人的看法。另外，很遺憾的是，我國目前已經(jīng)治療的子宮頸癌患者中，有約 30%的未控和復發(fā)率，這也是我國子宮頸癌重要的死亡原因。所以，我們還應該重視并加強對子宮頸癌治療的規(guī)范性和治療后患者的嚴格隨訪，早期發(fā)現(xiàn)治療后的未控或復發(fā)患者，及時給予治療，即使是手術后、放化療后的晚期復發(fā)患者，特別是中青年患者，都不要輕易放棄，可以給予盆腔廓清術或 LEER手術治療，挽救她們的生命。在子宮頸癌手術中，醫(yī)生必須熟練掌握盆腔和腹腔的解剖知識。目前，新的解剖觀念即胚胎發(fā)生解剖學改變了我們對傳統(tǒng)解剖學的觀念，尤其是對子宮頸癌的擴散和淋巴轉(zhuǎn)移有了新的認識，讓我們的手術更精準，如子宮頸癌的廣泛切除手術采取不對稱的手術方式和全系膜廣泛子宮切除術，淋巴清掃術后發(fā)現(xiàn)淋巴陽性還需不需要放射治療等，同時，對一些過去認為子宮頸癌放射治療后只要復發(fā)擴散到盆底、盆壁的患者就已經(jīng)喪失了盆腔廓清手術治療的機會，而現(xiàn)在隨著對胚胎發(fā)生解剖學的重新認識，我們可以對這些患者同樣采取更加廣泛的盆腔廓清（LEER）手術，挽救她們的生命。

　　曹澤毅，教授、博士生導師，曾任華西醫(yī)科大學校長、衛(wèi)生部副部長、中華醫(yī)學會常務副會長、中華婦產(chǎn)學會主任委員、中華婦科腫瘤學會主任委員；現(xiàn)任中國宮頸癌防治工程主任、中國宮頸癌防治研究協(xié)作組副組長、中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院名譽院長。1956年畢業(yè)于華西醫(yī)科大學；1968年獲北京醫(yī)科大學婦科腫瘤學碩士學位；1982年獲瑞士巴塞爾大學醫(yī)學博士學位，后獲美國哈佛大學、安德森腫瘤醫(yī)院、香港大學、香港中文大學名譽教授、瑞士婦產(chǎn)科學會名譽會員。主要科研方向為婦產(chǎn)科疑難病及婦科腫瘤、子宮頸癌的診斷治療與預防、婦科腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移研究及淋巴化療。主編書籍有《中華婦產(chǎn)科學》《中國婦科腫瘤學》《子宮頸癌》，以及研究生教材《婦產(chǎn)科學》等十余部婦產(chǎn)科醫(yī)學專著。