醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范（2016年版）

第一部分 門（急）診病歷基本規(guī)范
一、門（急）診病歷基本要求
二、門（急）診病歷書寫基本內(nèi)容、格式及說明
（一）封面格式及說明
1．封面格式
2．說明
（二）封二《就診須知》內(nèi)容及說明
1．《就診須知》內(nèi)容
2．說明
（三）首頁格式及說明
1．首頁格式
2．說明
（四）續(xù)頁格式及說明
1．續(xù)頁格式
2．說明
（五）貼特殊檢查、常規(guī)檢查報(bào)告單頁格式及說明
1．粘貼單格式
2．說明
（六）搶救患者病歷記錄說明
（七）死亡患者病歷記錄說明
（八）封底
第二部分 處方基本規(guī)范
一、處方基本要求
二、處方格式及說明
（一）急診處方
（二）麻醉、第一類精神藥品處方
（三）第二類精神藥品處方
（四）普通處方
（五）兒科處方
（六）醫(yī)保處方
三、處方范本及說明
（一）普通處方范本及說明
（二）兒科處方范本及說明
（三）麻醉、第一類精神藥品處方范本及說明
1．控緩釋制劑
2．注射制劑
（四）第二類精神藥品處方范本及說明
第三部分 住院病歷基本規(guī)范
一、住院病歷基本要求
二、住院病歷格式及說明
（一）住院病案首頁格式及說明
（二）入院記錄格式及說明
1．手術(shù)科室入院記錄格式
2．非手術(shù)科室入院記錄格式
3．手術(shù)科室和非手術(shù)科室入院記錄說明
4．24小時(shí)內(nèi)入出院記錄格式及說明
5．24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄格式及說明
6．日間住院病房病歷格式及說明
（三）病程記錄格式及說明
1．首次病程記錄內(nèi)容及說明
2．日常病程記錄內(nèi)容及說明
3．上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容及說明
4．疑難病例討論記錄內(nèi)容及說明
5．交（接）班記錄內(nèi)容及說明
6．轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容及說明
7．階段小結(jié)內(nèi)容及說明
8．搶救記錄格式及說明
9．有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容及說明
10．會診記錄格式及說明
11．術(shù)前小結(jié)格式及說明
12．術(shù)前討論記錄格式及說明
13．麻醉術(shù)前訪視單格式及說明
14．麻醉記錄單格式及說明
15．麻醉記錄格式及說明
16．手術(shù)安全核查單格式及說明
17．CHA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表及說明
18．手術(shù)記錄格式及說明
19．手術(shù)護(hù)理記錄單格式及說明
20．術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容及說明
（四）授權(quán)委托書格式及說明
（五）常用知情同意書格式及說明（詳見第五部分 ）
（六）病危（重）通知書格式及說明
（七）出院記錄格式及說明
（八）死亡記錄格式及說明
（九）死亡病例討論記錄格式及說明
（十）醫(yī)囑格式及說明
1．長期醫(yī)囑格式
2．臨時(shí)醫(yī)囑格式
（十一）病理檢驗(yàn)報(bào)告單格式及說明
（十二）化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告單）格式及說明
1．貼特殊檢查報(bào)告單格式
2．貼常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單格式
（十三）體溫單格式及說明
（十四）住院患者首次護(hù)理評估單及說明
（十五）護(hù)理記錄單格式及說明
（十六）患者住院須知基本內(nèi)容及說明
第四部分 ?？撇v基本規(guī)范
一、專科人院記錄格式
（一）兒科入院記錄
（二）兒外科入院記錄
（三）新生兒科入院記錄
（四）腫瘤科入院記錄
（五）腫瘤患者再次入院記錄
（六）精神科入院記錄
（七）神經(jīng)內(nèi)科入院記錄
（八）體檢入院記錄
（九）戒毒入院記錄
（十）神經(jīng)外科入院記錄
（十一）創(chuàng)傷外科入院記錄
（十二）泌尿外科入院記錄
（十三）產(chǎn)科入院記錄
（十四）眼科入院記錄
（十五）口腔科入院記錄
（十六）耳鼻咽喉科入院記錄
（十七）介入放射學(xué)科入院記錄
（十八）康復(fù)科入院記錄
二、?？谱o(hù)理記錄格式及說明
（一）兒科住院患兒首次護(hù)理評估單及說明
（二）新生兒首次護(hù)理評估單及說明
（三）新生兒科護(hù)理記錄單及說明
（四）ICU護(hù)理記錄單及說明
（五）精神科住院患者首次護(hù)理評估單及說明
第五部分 知情同意告知
一、麻醉知情同意書
二、輸血知情同意書
三、手術(shù)知情同意書
（一）外科
（二）婦產(chǎn)科
（三）計(jì)劃生育／生殖醫(yī)學(xué)科
（四）眼科、眼屈光
（五）耳鼻咽喉科
（六）口腔科
四、特殊檢查（治療）知情同意書
（一）呼吸疾病
（二）心血管內(nèi)科
（三）血液科
（四）腫瘤科
（五）泌尿外科
（六）皮膚科
（七）口腔科
（八）消化內(nèi)科、內(nèi)鏡
（九）兒科
（十）內(nèi)分泌科
（十一）眼科
（十二）腎內(nèi)科、血液凈化科
（十三）康復(fù)醫(yī)學(xué)科
（十四）核醫(yī)學(xué)科
（十五）小兒外科
（十六）麻醉科
（十七）耳鼻咽喉科
（十八）神經(jīng)內(nèi)科
（十九）產(chǎn)科
（二十）骨科
（二十一）胸外科
（二十二）神經(jīng)外科
（二十三）肝臟外科
（二十四）乳腺疾病科
（二十五）其他
五、日間病房住院知情同意書
第六部分 醫(yī)療相關(guān)文書
一、病歷復(fù)印申請書
二、病歷復(fù)印委托書
三、病情證明單
四、血液交接核查登記表
五、臨床輸血申請單
六、輸血記錄單（交叉配備報(bào)告單）
七、患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單
八、尸體解剖檢驗(yàn)申請表
九、醫(yī)療相關(guān)記錄本格式及說明
（一）急診留觀患者登記本格式及說明
（二）門（急）診特殊檢查／治療、手術(shù)告知登記本及說明
第七部分 病歷質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)
一、住院病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)
二、門（急）診病歷考核檢查標(biāo)準(zhǔn)
三、處方質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)
附錄 相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章
中華人民共和國傳染病防治法（節(jié)選）
中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（節(jié)選）
中華人民共和國獻(xiàn)血法（節(jié)選）
中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法（節(jié)選）
麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例（節(jié)選）
醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定（節(jié)選）
醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（節(jié)選）
護(hù)士條例（節(jié)選）
病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）
電子病歷基本規(guī)范（試行）
醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）
處方管理辦法
醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定（節(jié)選）
衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知
省衛(wèi)生廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的通知
省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于在全省推行“門（急）診病歷一本通”工作的通知
省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于下發(fā)《湖北省住院病案首頁（試行）》的通知
《關(guān)于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）的通知》解讀
國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）的通知
住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）
住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)